CUESTIONARIO DE LA VISIÓN PARA NIÑOS/AS Y JÓVENES

 

Por favor rellene este cuestionario cuidadosamente y de forma sincera sobre el/la paciente. Todos los datos
aquí expuestos serán tratados con total confidencialidad y servirán para una evaluación optométrica más
completa y personalizada. Es indispensable remitirlo en un plazo máximo de 4 días antes de su cita, sino se
tendrá que aplazar la cita para otra fecha tras recibirlo.

Muchas gracias por su colaboración.


1. INFORMACIÓN GENERAL

¿Ha sido remitido a nuestra consulta?
SiNo


2. SITUACIÓN FAMILIAR:

¿Pasa tiempo con alguna persona que no vive en casa?
SiNo

¿Ha pasado por alguna posible situación traumática en la familia? (ejemplos: adopción, divorcio, pérdida
de padres/hermanos, enfermedad severa suya o de algún familiar…)
SiNo

A completar en caso de respuesta afirmativa:

¿Se ha adaptado?
SiNo

¿Realizó alguna terapia o asesoramiento?
SiNo

¿Su vida en familia es estable en este momento?
SiNo

¿Algún familiar tiene/tuvo problemas de aprendizaje?
SiNo


3. EMBARAZO Y NACIMIENTO:

¿El embarazo fue a término?
SiNo

¿Algún problema de salud durante el embarazo? (tanto madre como bebé)
SiNo

Señale si fue necesario:
CesáreaIncubadoraFórcepsOxígenoVentosaFototerapia

Antes, durante o justo después del parto ¿hubo alguna complicación?
SiNo


4. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

¿Reptó? (estómago en el suelo)
SiNo

¿Gateó? (sobre rodillas y manos)
SiNo

Indique si durante los primeros meses de vida, tuvo problemas en:
SucciónRegurgitaciónAlergias alimentarias

¿Hubo algún motivo o situación por la que necesitó especial atención?
SiNo

¿Es un niño/a activo?
ExtremadamenteModeradamentePoco activo

¿Tiene periodos de mucha energía?
SiNo

¿y de poca energía?
SiNo

¿Le cuesta permanecer sentado mucho tiempo?
SiNo

¿Dice o hace cosas impulsivamente?
SiNo

Habló claro más tempranamente que otros?
SiNo

¿Es ahora su habla clara?
SiNo

Señale las situaciones que se dan habitualmente:
Habla altoLe molesta algún ruidoPregunta mucho ”¿Qué?”

Hay que llamarle varias veces para atraer su atención
SiNo

¿Se pone nervioso/a en lugares con mucha gente?
SiNo

¿Al día siguiente tiene energía?
SiNo

Su sueño es:
ProfundoInterrumpidoLe cuesta dormirse

¿Tiene pesadillas?
SiNo

¿Duerme en su cama?
SiNo

Indique la mano dominante:
DerechaIzquierda

¿Se le ha guiado al uso de una mano?
SiNo

¿Muestra destreza en los juegos/tareas de precisión?
SiNo

¿Muestra destreza manual en pintura, construcciones, manualidades o similares?
SiNo

¿Tiene dificultades para golpear o coger una pelota en el aire?
SiNo

¿Se tropieza o se cae con facilidad?
SiNo

¿Se le caen las cosas?
SiNo

Su dieta actual es:
ExcelenteBuenaRegularMala

¿Le gustan los dulces?
SiNo

¿Tiene ansiedad por ellos?
SiNo

¿Diarrea?
SiNo

¿Estreñimiento?
SiNo


5. HISTORIA MÉDICA GENERAL:

¿Tiene miedo a los médicos?
SiNo

¿Tiene actualmente alguna enfermedad?
SiNo

¿Ha tenido algún accidente de tráfico?
SiNo

¿Ha tenido algún traumatismo/golpe considerable?
SiNo

Anteriormente, ¿ha tomado algún medicamento mucho tiempo?
SiNo

¿Ha recibido todas las vacunas según el calendario oficial de vacunación?
SiNo

¿Ha tenido alguna reacción adversa a vacunas?
SiNo

¿Le han realizado alguna evaluación pedagógica?
SiNo

A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia):

¿Le han realizado alguna evaluación de logopedia?
SiNo

A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia):

¿Le han realizado alguna evaluación psicológica?
SiNo

A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

¿Le han realizado alguna de terapia ocupacional?
SiNo

A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)


6. HISTORIA VISUAL:

¿La visión del niño/a fue evaluada anteriormente?
SiNo

Complete si la respuesta es sí:


¿Le fueron recomendados alguno/s de los siguientes?
GafasLentillasParcheAyudas ópticas (lupas, filtros, prismas…)

¿Los usa?
SiNo

¿El/la paciente presenta/ha presentado alguna enfermedad/alteración ocular?
SiNo

¿El niño/a ha realizado terapia visual?
SiNo



7. SINTOMATOLOGÍA:

Indique si el/la paciente experimenta lo siguiente. En caso afirmativo, escriba debajo desde cuando ocurre y en que situaciones:

Visión borrosa de lejos
SiNo

Visión borrosa de cerca
SiNo

Dolor de cabeza
SiNo

Picor/ardor de ojos
SiNo

Ojos llorosos
SiNo

Sensación de ojos cansados
SiNo

Orzuelos frecuentes
SiNo

Visión doble
SiNo

Tiende a cerrar/tapar un ojo
SiNo

Frunce el ceño
SiNo

Ojos frecuentemente enrojecidos
SiNo

Se frota los ojos a menudo
SiNo

Parpadea demasiado
SiNo

Evita tareas en cerca (juegos, pintar…)
SiNo

Dificultad con las tijeras/herramientas
SiNo

Cortos espacios de atención
SiNo

Vocabulario pobre y escaso
SiNo

Dificultades con memoria
SiNo

Recuerda mejor lo que oye que lo que ve
SiNo

Manejo deficiente del tiempo
SiNo

Le cuesta mantener la postura sentado/a
SiNo

Le molesta la luz más de lo normal
SiNo

Se acerca demasiado a los textos/móviles...
SiNo

Hace muecas/saca lengua en tareas de atención
SiNo

Tiende ladear/girar la cabeza
SiNo

Comentarios sobre cualquiera de los puntos de arriba:


8. LECTURA Y ESCRITURA:

Completar este apartado si el niño/a está empezando o ya sabe leer/escribir (Si todavía no sabe, pasar al punto 9)

¿Le gusta leer?
SiNo

¿Le gusta escribir?
SiNo

Señale si se producen estas situaciones:

Se pierde de lugar cuando lee
SiNo

Necesita usar el dedo/lápiz para guiarse en un texto
SiNo

Se equivoca de línea al cambiar de renglón en un texto
SiNo

Se acerca mucho al papel al leer o escribir
SiNo

Salta, relee u omite palabras
SiNo

Invierte letras, números o palabras
SiNo

Confunde letras, números o palabras
SiNo

Mueve o ladea la cabeza al escribir
SiNo

Vocaliza en silencio/mueve labios cuando lee
SiNo

Baja velocidad lectora
SiNo

Baja comprensión lectora
SiNo

Apoya/sujeta la cabeza sobre el brazo al escribir/leer
SiNo

Disminuye la comprensión en largo periodos de tiempo
SiNo

Pobre caligrafía
SiNo

Lentitud al escribir
SiNo

Sujeta el papel para escribir
SiNo

Postura torpe para sostener el lápiz
SiNo

Escribe cuidadosamente
SiNo

Comete muchos errores al escribir
SiNo

Dificultad para copiar de la pizarra
SiNo

Tiene sensación de que se mueven las letras al leer
SiNo


9. COLEGIO

¿Fue a la guardería?
SiNo

¿Le gusta el colegio?
SiNo

¿Ha repetido algún curso?
SiNo

¿Ha hecho cambios de colegio?
SiNo

Su rendimiento escolar es:
Encima de la mediaEn la mediaDebajo de la media

¿Utilizan dispositivos electrónicos en el colegio?
SiNo

¿Parece estar bajo tensión/presión cuando hace las tareas escolares?
SiNo

¿Realiza mucho esfuerzo/necesita mucho tiempo para realizar las tareas escolares?
SiNo

¿Considera que alcanza su máximo potencial?
SiNo

¿Tiene algún profesor particular/clase de apoyo?
SiNo

Si la respuesta es sí:


10. OCIO


11. INFORMACIÓN ADICIONAL