1. INFORMACIÓN GENERAL

    ¿Ha sido remitido a nuestra consulta?
    SiNo


    2. SITUACIÓN FAMILIAR:

    ¿Pasa tiempo con alguna persona que no vive en casa?
    SiNo

    ¿Ha pasado por alguna posible situación traumática en la familia? (ejemplos: adopción, divorcio, pérdida
    de padres/hermanos, enfermedad severa suya o de algún familiar…)
    SiNo

    A completar en caso de respuesta afirmativa:

    ¿Se ha adaptado?
    SiNo

    ¿Realizó alguna terapia o asesoramiento?
    SiNo

    ¿Su vida en familia es estable en este momento?
    SiNo

    ¿Algún familiar tiene/tuvo problemas de aprendizaje?
    SiNo


    3. EMBARAZO Y NACIMIENTO:

    ¿El embarazo fue a término?
    SiNo

    ¿Algún problema de salud durante el embarazo? (tanto madre como bebé)
    SiNo

    Señale si fue necesario:
    CesáreaIncubadoraFórcepsOxígenoVentosaFototerapia

    Antes, durante o justo después del parto ¿hubo alguna complicación?
    SiNo


    4. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

    ¿Reptó? (estómago en el suelo)
    SiNo

    ¿Gateó? (sobre rodillas y manos)
    SiNo

    Indique si durante los primeros meses de vida, tuvo problemas en:
    SucciónRegurgitaciónAlergias alimentarias

    ¿Hubo algún motivo o situación por la que necesitó especial atención?
    SiNo

    ¿Es un niño/a activo?
    ExtremadamenteModeradamentePoco activo

    ¿Tiene periodos de mucha energía?
    SiNo

    ¿y de poca energía?
    SiNo

    ¿Le cuesta permanecer sentado mucho tiempo?
    SiNo

    ¿Dice o hace cosas impulsivamente?
    SiNo

    Habló claro más tempranamente que otros?
    SiNo

    ¿Es ahora su habla clara?
    SiNo

    Señale las situaciones que se dan habitualmente:
    Habla altoLe molesta algún ruidoPregunta mucho ”¿Qué?”

    Hay que llamarle varias veces para atraer su atención
    SiNo

    ¿Se pone nervioso/a en lugares con mucha gente?
    SiNo

    ¿Al día siguiente tiene energía?
    SiNo

    Su sueño es:
    ProfundoInterrumpidoLe cuesta dormirse

    ¿Tiene pesadillas?
    SiNo

    ¿Duerme en su cama?
    SiNo

    Indique la mano dominante:
    DerechaIzquierda

    ¿Se le ha guiado al uso de una mano?
    SiNo

    ¿Muestra destreza en los juegos/tareas de precisión?
    SiNo

    ¿Muestra destreza manual en pintura, construcciones, manualidades o similares?
    SiNo

    ¿Tiene dificultades para golpear o coger una pelota en el aire?
    SiNo

    ¿Se tropieza o se cae con facilidad?
    SiNo

    ¿Se le caen las cosas?
    SiNo

    Su dieta actual es:
    ExcelenteBuenaRegularMala

    ¿Le gustan los dulces?
    SiNo

    ¿Tiene ansiedad por ellos?
    SiNo

    ¿Diarrea?
    SiNo

    ¿Estreñimiento?
    SiNo


    5. HISTORIA MÉDICA GENERAL:

    ¿Tiene miedo a los médicos?
    SiNo

    ¿Tiene actualmente alguna enfermedad?
    SiNo

    ¿Ha tenido algún accidente de tráfico?
    SiNo

    ¿Ha tenido algún traumatismo/golpe considerable?
    SiNo

    Anteriormente, ¿ha tomado algún medicamento mucho tiempo?
    SiNo

    ¿Ha recibido todas las vacunas según el calendario oficial de vacunación?
    SiNo

    ¿Ha tenido alguna reacción adversa a vacunas?
    SiNo

    ¿Le han realizado alguna evaluación pedagógica?
    SiNo

    A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia):

    ¿Le han realizado alguna evaluación de logopedia?
    SiNo

    A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia):

    ¿Le han realizado alguna evaluación psicológica?
    SiNo

    A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

    ¿Le han realizado alguna de terapia ocupacional?
    SiNo

    A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)


    6. HISTORIA VISUAL:

    ¿La visión del niño/a fue evaluada anteriormente?
    SiNo

    Complete si la respuesta es sí:


    ¿Le fueron recomendados alguno/s de los siguientes?
    GafasLentillasParcheAyudas ópticas (lupas, filtros, prismas…)

    ¿Los usa?
    SiNo

    ¿El/la paciente presenta/ha presentado alguna enfermedad/alteración ocular?
    SiNo

    ¿El niño/a ha realizado terapia visual?
    SiNo



    7. SINTOMATOLOGÍA:

    Indique si el/la paciente experimenta lo siguiente. En caso afirmativo, escriba debajo desde cuando ocurre y en que situaciones:

    Visión borrosa de lejos
    SiNo

    Visión borrosa de cerca
    SiNo

    Dolor de cabeza
    SiNo

    Picor/ardor de ojos
    SiNo

    Ojos llorosos
    SiNo

    Sensación de ojos cansados
    SiNo

    Orzuelos frecuentes
    SiNo

    Visión doble
    SiNo

    Tiende a cerrar/tapar un ojo
    SiNo

    Frunce el ceño
    SiNo

    Ojos frecuentemente enrojecidos
    SiNo

    Se frota los ojos a menudo
    SiNo

    Parpadea demasiado
    SiNo

    Evita tareas en cerca (juegos, pintar…)
    SiNo

    Dificultad con las tijeras/herramientas
    SiNo

    Cortos espacios de atención
    SiNo

    Vocabulario pobre y escaso
    SiNo

    Dificultades con memoria
    SiNo

    Recuerda mejor lo que oye que lo que ve
    SiNo

    Manejo deficiente del tiempo
    SiNo

    Le cuesta mantener la postura sentado/a
    SiNo

    Le molesta la luz más de lo normal
    SiNo

    Se acerca demasiado a los textos/móviles...
    SiNo

    Hace muecas/saca lengua en tareas de atención
    SiNo

    Tiende ladear/girar la cabeza
    SiNo

    Comentarios sobre cualquiera de los puntos de arriba:


    8. LECTURA Y ESCRITURA:

    Completar este apartado si el niño/a está empezando o ya sabe leer/escribir (Si todavía no sabe, pasar al punto 9)

    ¿Le gusta leer?
    SiNo

    ¿Le gusta escribir?
    SiNo

    Señale si se producen estas situaciones:

    Se pierde de lugar cuando lee
    SiNo

    Necesita usar el dedo/lápiz para guiarse en un texto
    SiNo

    Se equivoca de línea al cambiar de renglón en un texto
    SiNo

    Se acerca mucho al papel al leer o escribir
    SiNo

    Salta, relee u omite palabras
    SiNo

    Invierte letras, números o palabras
    SiNo

    Confunde letras, números o palabras
    SiNo

    Mueve o ladea la cabeza al escribir
    SiNo

    Vocaliza en silencio/mueve labios cuando lee
    SiNo

    Baja velocidad lectora
    SiNo

    Baja comprensión lectora
    SiNo

    Apoya/sujeta la cabeza sobre el brazo al escribir/leer
    SiNo

    Disminuye la comprensión en largo periodos de tiempo
    SiNo

    Pobre caligrafía
    SiNo

    Lentitud al escribir
    SiNo

    Sujeta el papel para escribir
    SiNo

    Postura torpe para sostener el lápiz
    SiNo

    Escribe cuidadosamente
    SiNo

    Comete muchos errores al escribir
    SiNo

    Dificultad para copiar de la pizarra
    SiNo

    Tiene sensación de que se mueven las letras al leer
    SiNo


    9. COLEGIO

    ¿Fue a la guardería?
    SiNo

    ¿Le gusta el colegio?
    SiNo

    ¿Ha repetido algún curso?
    SiNo

    ¿Ha hecho cambios de colegio?
    SiNo

    Su rendimiento escolar es:
    Encima de la mediaEn la mediaDebajo de la media

    ¿Utilizan dispositivos electrónicos en el colegio?
    SiNo

    ¿Parece estar bajo tensión/presión cuando hace las tareas escolares?
    SiNo

    ¿Realiza mucho esfuerzo/necesita mucho tiempo para realizar las tareas escolares?
    SiNo

    ¿Considera que alcanza su máximo potencial?
    SiNo

    ¿Tiene algún profesor particular/clase de apoyo?
    SiNo

    Si la respuesta es sí:


    10. OCIO


    11. INFORMACIÓN ADICIONAL


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