1. INFORMACIÓN GENERAL

Nombre y apellidos:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Población:

Código postal:

E-mail:

Teléfono:

Profesión:

¿Ha sido remitido a nuestra consulta?
SiNo

Si la respuesta es sí, ¿Por quién?

Si puede facilítenos un teléfono o mail de contacto:

¿Por qué cree que necesita un examen de su sistema visual?

¿Desde cuándo ha detectado ese problema?

2. SITUACIÓN FAMILIAR

¿Ha pasado por alguna posible situación traumática en la familia? (ejemplos: adopción, divorcio, pérdida de padres/hermanos/hijos, enfermedad severa suya o de algún familiar…)
SiNo

A completar en caso de respuesta afirmativa:

Especifique la situación:

Su edad de cuándo pasó:

¿Se ha adaptado?
SiNo

¿Realizó alguna terapia o asesoramiento?
SiNo

Comentarios:

¿Su vida en familia es estable en este momento?
SiNo

En caso negativo, especifique la causa:

3. NACIMIENTO, CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Señale si fue necesario al nacer:
CesáreaIncubadoraFórcepsOxígenoVentosaFototerapia

Antes, durante o justo después del parto ¿hubo alguna complicación?
SiNo

En caso afirmativo, explíquese (por ejemplo: ictericia, cianosis, palidez…):

¿Hubo algún motivo o situación por la que necesitó especial atención durante su infancia?
SiNo

Si la respuesta es sí, ¿por qué?

¿Era un niño/a activo?
ExtremadamenteModeradamentePoco activo

Indique la mano dominante:
DerechaIzquierda

Su rendimiento escolar era:
Encima de la mediaEn la mediaDebajo de la media

¿Tuvo problemas de aprendizaje?
SiNo

Describa específicamente cualquier dificultad en la etapa escolar:

4. HISTORIA MÉDICA GENERAL

¿Tiene actualmente alguna enfermedad? En caso afirmativo, especifique:

Indique si tiene algún problema de salud crónico (Ej: asma, alergias, infecciones en los oídos, reacciones en la piel…):

Cite las principales enfermedades que haya tenido: caídas fuertes, fiebres altas, reacciones alérgicas, enfermedades relevantes, etc... (describa edad, gravedad y complicaciones).

Si le han realizado alguna intervención quirúrgica, nómbrela e indique cuándo fue:

¿Ha tenido algún accidente de tráfico?
SiNo

Si la respuesta es sí, explíquese:

¿Ha tenido algún traumatismo/golpe considerable?
SiNo

Si la respuesta es sí, explíquese:

Indique si toma algún medicamento actualmente, incluyendo vitaminas y suplementos.
(describa la causa y desde cuando lo toma).

Anteriormente, ¿ha tomado algún medicamento mucho tiempo?
SiNo

En caso afirmativo, indique cual, la causa, el tiempo que duró el tratamiento y la edad que tenía:

¿Ha recibido todas las vacunas según el calendario oficial de vacunación?
SiNo

Si la respuesta es no, especifique:

¿Ha tenido alguna reacción adversa a vacunas?
SiNo

Si la respuesta es sí, descríbala:

¿Le han realizado alguna evaluación psicológica?
SiNo

A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

Profesional que la realizó:

Fecha:

Diagnóstico y comentarios:

¿Le han realizado alguna de terapia ocupacional?
SiNo

A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

Profesional que la realizó:

Fecha:

Diagnóstico y comentarios:

Indique si tiene antecedentes familiares de alguna enfermedad (por ejemplo: diabetes, glaucoma, hipertensión arterial, esclerosis múltiple, epilepsia…)

Espacio a rellenar con alguna información adicional sobre su salud general:

5. HISTORIA VISUAL

¿Su visión fue evaluada anteriormente?
SiNo

Complete si la respuesta es sí:

Fecha aproximada de la última evaluación visual:

Nombre del doctor/optometrista:

Motivo:

Resultados y recomendaciones (si tiene algún informe/receta, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

¿Alguna vez le fueron recomendados alguno/s de los siguientes?
GafasLentillasParcheAyudas ópticas (lupas, filtros, prismas…)

¿Cuándo?

¿Los usa actualmente?
SiNo

¿Para qué lo usa?

Otros comentarios:

¿Presenta/ha presentado alguna enfermedad/alteración ocular?
SiNo

En caso afirmativo, explíquese:

¿Ha realizado terapia visual?
SiNo

Complete si la respuesta es sí (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

Centro optométrico:

Fecha de inicio del tratamiento:

Fecha del fin del tratamiento:

Causa por la que se realizó la terapia visual:

Resultados:

¿Antecedentes familiares de enfermedades/alteraciones oculares? (glaucoma, estrabismo (tuerce un ojo), retinopatías, ambliopía (ojo vago), problemas de convergencia, dificultades en el enfoque…) Indique cuales y grado de parentesco.

6. SINTOMATOLOGÍA

Indique si experimenta lo siguiente. En caso afirmativo, escriba al lado desde cuando ocurre y en que situaciones:

Visión borrosa de lejos
SiNo

Visión borrosa de cerca
SiNo

Dolor de cabeza
SiNo

Picor/ardor de ojos
SiNo

Ojos llorosos
SiNo

Sensación de ojos cansados
SiNo

Orzuelos frecuentes
SiNo

Visión doble
SiNo

Tiende a cerrar/tapar un ojo
SiNo

Frunce el ceño
SiNo

Ojos frecuentemente enrojecidos
SiNo

Se frota los ojos a menudo
SiNo

Parpadea demasiado
SiNo

Evita tareas en cerca
SiNo

Cortos espacios de atención
SiNo

Dificultades con la memoria
SiNo

Recuerda mejor lo que oye que lo que ve
SiNo

Le molesta la luz más de lo normal
SiNo

Se acerca demasiado a los textos/móviles…
SiNo

Hace muecas/saca lengua en tareas de atención
SiNo

Tiende ladear/girar la cabeza
SiNo

Molestias en las cervicales
SiNo

Tiene destreza en tareas de precisión manual
SiNo

Tiene dificultades para golpear/coger una pelota
SiNo

Se tropieza o se cae con facilidad
SiNo

Se le caen las cosas
SiNo

Tiene dificultades al subir/bajar escaleras
SiNo

Se pierde de lugar cuando lee
SiNo

Necesita usar el dedo/lápiz para guiarse en un texto
SiNo

Baja velocidad lectora
SiNo

Baja comprensión lectora
SiNo

Apoya/sujeta la cabeza sobre el brazo al escribir/leer
SiNo

Vocaliza en silencio/mueve labios cuando lee
SiNo

Ve halos en las luces
SiNo

Sufre náuseas/mareos asociados a trabajos visuales
SiNo

Se siente estresado/a
SiNo

Comentarios sobre cualquiera de los puntos de arriba:

7. VIDA COTIDIANA

¿En que trabaja?

¿Cuál es su horario?

¿Utilizan dispositivos electrónicos en el trabajo (móvil, tablet, ordenador, pantallas…)?
SiNo

En caso afirmativo indique que dispositivos, y aproximadamente cuantas horas al día-semana:

¿Su trabajo se basa principalmente en tareas de visión en cerca?
SiNo

¿Se siente bajo presión al realizar su trabajo?
SiNo

Espacio para añadir algún comentario sobre su vida laboral:

¿Estudia?
SiNo

¿Cuántas horas aproximadamente al día/semana?

¿Conduce?
SiNo

¿Cuántas horas aproximadamente al día/semana?

¿Le gusta leer?
SiNo

¿Cuántos días a la semana ve la televisión?

¿Cuántas horas/día?

¿Cuántos días a la semana usa ordenador (ocio)?

¿Cuántas horas/día?

¿A qué distancia?
Cm.

¿Cuántos días a la semana usa Tablet (ocio)?

¿Cuántas horas/día?

¿A qué distancia?
Cm.

¿Cuántos días a la semana usa el móvil (ocio)?

¿Cuántas horas/día?

¿A qué distancia?
Cm.

¿Qué actividades/pasatiempos/deportes realiza semanalmente?

¿Hay alguna actividad que le gustaría hacer pero no lo hace? Indique cuál y la causa:

¿Cuántas horas duerme?

¿Al día siguiente tiene energía?
SiNo

Su sueño es:
ProfundoInterrumpidoLe cuesta dormirse

Su dieta actual es:
ExcelenteBuenaRegularMala

¿Le gustan los dulces?
SiNo

¿Tiene ansiedad por ellos?
SiNo

8. INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Hay alguna otra información que considere que podría ser útil/importante para su evaluación optométrica?

Fecha de este cuestionario:

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