1. INFORMACIÓN GENERAL

    ¿Ha sido remitido a nuestra consulta?
    SiNo

    2. SITUACIÓN FAMILIAR

    ¿Ha pasado por alguna posible situación traumática en la familia? (ejemplos: adopción, divorcio, pérdida de padres/hermanos/hijos, enfermedad severa suya o de algún familiar…)
    SiNo

    A completar en caso de respuesta afirmativa:

    ¿Se ha adaptado?
    SiNo

    ¿Realizó alguna terapia o asesoramiento?
    SiNo

    ¿Su vida en familia es estable en este momento?
    SiNo

    3. NACIMIENTO, CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

    Señale si fue necesario al nacer:
    CesáreaIncubadoraFórcepsOxígenoVentosaFototerapia

    Antes, durante o justo después del parto ¿hubo alguna complicación?
    SiNo

    ¿Hubo algún motivo o situación por la que necesitó especial atención durante su infancia?
    SiNo

    ¿Era un niño/a activo?
    ExtremadamenteModeradamentePoco activo

    Indique la mano dominante:
    DerechaIzquierda

    Su rendimiento escolar era:
    Encima de la mediaEn la mediaDebajo de la media

    ¿Tuvo problemas de aprendizaje?
    SiNo

    4. HISTORIA MÉDICA GENERAL

    ¿Ha tenido algún accidente de tráfico?
    SiNo

    ¿Ha tenido algún traumatismo/golpe considerable?
    SiNo

    Anteriormente, ¿ha tomado algún medicamento mucho tiempo?
    SiNo

    ¿Ha recibido todas las vacunas según el calendario oficial de vacunación?
    SiNo

    ¿Ha tenido alguna reacción adversa a vacunas?
    SiNo

    ¿Le han realizado alguna evaluación psicológica?
    SiNo

    A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

    ¿Le han realizado alguna de terapia ocupacional?
    SiNo

    A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

    5. HISTORIA VISUAL

    ¿Su visión fue evaluada anteriormente?
    SiNo

    Complete si la respuesta es sí:

    Resultados y recomendaciones (si tiene algún informe/receta, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

    ¿Alguna vez le fueron recomendados alguno/s de los siguientes?
    GafasLentillasParcheAyudas ópticas (lupas, filtros, prismas…)

    ¿Los usa actualmente?
    SiNo

    ¿Presenta/ha presentado alguna enfermedad/alteración ocular?
    SiNo

    ¿Ha realizado terapia visual?
    SiNo

    Complete si la respuesta es sí (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

    6. SINTOMATOLOGÍA

    Indique si experimenta lo siguiente. En caso afirmativo, escriba al lado desde cuando ocurre y en que situaciones:

    Visión borrosa de lejos
    SiNo

    Visión borrosa de cerca
    SiNo

    Dolor de cabeza
    SiNo

    Picor/ardor de ojos
    SiNo

    Ojos llorosos
    SiNo

    Sensación de ojos cansados
    SiNo

    Orzuelos frecuentes
    SiNo

    Visión doble
    SiNo

    Tiende a cerrar/tapar un ojo
    SiNo

    Frunce el ceño
    SiNo

    Ojos frecuentemente enrojecidos
    SiNo

    Se frota los ojos a menudo
    SiNo

    Parpadea demasiado
    SiNo

    Evita tareas en cerca
    SiNo

    Cortos espacios de atención
    SiNo

    Dificultades con la memoria
    SiNo

    Recuerda mejor lo que oye que lo que ve
    SiNo

    Le molesta la luz más de lo normal
    SiNo

    Se acerca demasiado a los textos/móviles…
    SiNo

    Hace muecas/saca lengua en tareas de atención
    SiNo

    Tiende ladear/girar la cabeza
    SiNo

    Molestias en las cervicales
    SiNo

    Tiene destreza en tareas de precisión manual
    SiNo

    Tiene dificultades para golpear/coger una pelota
    SiNo

    Se tropieza o se cae con facilidad
    SiNo

    Se le caen las cosas
    SiNo

    Tiene dificultades al subir/bajar escaleras
    SiNo

    Se pierde de lugar cuando lee
    SiNo

    Necesita usar el dedo/lápiz para guiarse en un texto
    SiNo

    Baja velocidad lectora
    SiNo

    Baja comprensión lectora
    SiNo

    Apoya/sujeta la cabeza sobre el brazo al escribir/leer
    SiNo

    Vocaliza en silencio/mueve labios cuando lee
    SiNo

    Ve halos en las luces
    SiNo

    Sufre náuseas/mareos asociados a trabajos visuales
    SiNo

    Se siente estresado/a
    SiNo

    7. VIDA COTIDIANA

    ¿Utilizan dispositivos electrónicos en el trabajo (móvil, tablet, ordenador, pantallas…)?
    SiNo

    ¿Su trabajo se basa principalmente en tareas de visión en cerca?
    SiNo

    ¿Se siente bajo presión al realizar su trabajo?
    SiNo

    ¿Estudia?
    SiNo

    ¿Conduce?
    SiNo

    ¿Le gusta leer?
    SiNo

    ¿Al día siguiente tiene energía?
    SiNo

    Su sueño es:
    ProfundoInterrumpidoLe cuesta dormirse

    Su dieta actual es:
    ExcelenteBuenaRegularMala

    ¿Le gustan los dulces?
    SiNo

    ¿Tiene ansiedad por ellos?
    SiNo

    8. INFORMACIÓN ADICIONAL

    He leído y acepto la política de privacidad.