CUESTIONARIO DE LA VISIÓN PARA ADULTOS

Por favor rellene este cuestionario cuidadosamente y de forma sincera. Todos los datos aquí expuestos serán tratados con total confidencialidad y servirán para una evaluación optométrica más completa y personalizada. Es indispensable remitirlo en un plazo máximo de 3 días antes de su cita, sino se tendrá que aplazar la cita para otra fecha tras recibirlo.

Muchas gracias por su colaboración.


1. INFORMACIÓN GENERAL

¿Ha sido remitido a nuestra consulta?
SiNo


2. SITUACIÓN FAMILIAR

¿Ha pasado por alguna posible situación traumática en la familia? (ejemplos: adopción, divorcio, pérdida de padres/hermanos/hijos, enfermedad severa suya o de algún familiar…)
SiNo

A completar en caso de respuesta afirmativa:

¿Se ha adaptado?
SiNo

¿Realizó alguna terapia o asesoramiento?
SiNo

¿Su vida en familia es estable en este momento?
SiNo


3. NACIMIENTO, CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Señale si fue necesario al nacer:
CesáreaIncubadoraFórcepsOxígenoVentosaFototerapia

Antes, durante o justo después del parto ¿hubo alguna complicación?
SiNo

¿Hubo algún motivo o situación por la que necesitó especial atención durante su infancia?
SiNo

¿Era un niño/a activo?
ExtremadamenteModeradamentePoco activo

Indique la mano dominante:
DerechaIzquierda

Su rendimiento escolar era:
Encima de la mediaEn la mediaDebajo de la media

¿Tuvo problemas de aprendizaje?
SiNo


4. HISTORIA MÉDICA GENERAL

¿Ha tenido algún accidente de tráfico?
SiNo

¿Ha tenido algún traumatismo/golpe considerable?
SiNo

Anteriormente, ¿ha tomado algún medicamento mucho tiempo?
SiNo

¿Ha recibido todas las vacunas según el calendario oficial de vacunación?
SiNo

¿Ha tenido alguna reacción adversa a vacunas?
SiNo

¿Le han realizado alguna evaluación psicológica?
SiNo

A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

¿Le han realizado alguna de terapia ocupacional?
SiNo

A completar en caso afirmativo (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)


5. HISTORIA VISUAL

¿Su visión fue evaluada anteriormente?
SiNo

Complete si la respuesta es sí:

Resultados y recomendaciones (si tiene algún informe/receta, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)

¿Alguna vez le fueron recomendados alguno/s de los siguientes?
GafasLentillasParcheAyudas ópticas (lupas, filtros, prismas…)

¿Los usa actualmente?
SiNo

¿Presenta/ha presentado alguna enfermedad/alteración ocular?
SiNo

¿Ha realizado terapia visual?
SiNo

Complete si la respuesta es sí (si tiene algún informe, agradeceríamos que nos adjuntase una copia)


6. SINTOMATOLOGÍA

Indique si experimenta lo siguiente. En caso afirmativo, escriba al lado desde cuando ocurre y en que situaciones:

Visión borrosa de lejos
SiNo

Visión borrosa de cerca
SiNo

Dolor de cabeza
SiNo

Picor/ardor de ojos
SiNo

Ojos llorosos
SiNo

Sensación de ojos cansados
SiNo

Orzuelos frecuentes
SiNo

Visión doble
SiNo

Tiende a cerrar/tapar un ojo
SiNo

Frunce el ceño
SiNo

Ojos frecuentemente enrojecidos
SiNo

Se frota los ojos a menudo
SiNo

Parpadea demasiado
SiNo

Evita tareas en cerca
SiNo

Cortos espacios de atención
SiNo

Dificultades con la memoria
SiNo

Recuerda mejor lo que oye que lo que ve
SiNo

Le molesta la luz más de lo normal
SiNo

Se acerca demasiado a los textos/móviles…
SiNo

Hace muecas/saca lengua en tareas de atención
SiNo

Tiende ladear/girar la cabeza
SiNo

Molestias en las cervicales
SiNo

Tiene destreza en tareas de precisión manual
SiNo

Tiene dificultades para golpear/coger una pelota
SiNo

Se tropieza o se cae con facilidad
SiNo

Se le caen las cosas
SiNo

Tiene dificultades al subir/bajar escaleras
SiNo

Se pierde de lugar cuando lee
SiNo

Necesita usar el dedo/lápiz para guiarse en un texto
SiNo

Baja velocidad lectora
SiNo

Baja comprensión lectora
SiNo

Apoya/sujeta la cabeza sobre el brazo al escribir/leer
SiNo

Vocaliza en silencio/mueve labios cuando lee
SiNo

Ve halos en las luces
SiNo

Sufre náuseas/mareos asociados a trabajos visuales
SiNo

Se siente estresado/a
SiNo


7. VIDA COTIDIANA

¿Utilizan dispositivos electrónicos en el trabajo (móvil, tablet, ordenador, pantallas…)?
SiNo

¿Su trabajo se basa principalmente en tareas de visión en cerca?
SiNo

¿Se siente bajo presión al realizar su trabajo?
SiNo

¿Estudia?
SiNo

¿Conduce?
SiNo

¿Le gusta leer?
SiNo

¿Al día siguiente tiene energía?
SiNo

Su sueño es:
ProfundoInterrumpidoLe cuesta dormirse

Su dieta actual es:
ExcelenteBuenaRegularMala

¿Le gustan los dulces?
SiNo

¿Tiene ansiedad por ellos?
SiNo


8. INFORMACIÓN ADICIONAL